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干货 | 医保受限品种必看

2020/1/13     查看数:411    作者:

上期文章,不少同行留言,要求进一步解释词条,本次汇总了一下,继续开讲,欢迎大家讨论。
1、限急抢救:
针对本条,进一步咨询了急诊的同学,医院在抢救病人时,会有急抢救记录单或者临时医嘱记录急抢救流程,病历有上述记录,符合本词条解释。
2、限有营养风险:
海思科作为专业肠外营养公司,笔者曾有幸工作一年并负责肠外营养线产品,经常与同事讨论营养的治疗地位及临床营养必要性,营养筛查就是评价指标。营养筛查表≥3分,则被认定有营养风险的存在,需启动营养治疗。所以,本条限制的重点,第一营养筛查表,第二得分≥3分,否则必然拒付。
3、限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗:
(话说奥司他韦也被限制咯~)
✦重症流感高危人群:
1)年龄小于五岁或大于65岁
2)妊娠妇女
3)相关系统基础病,免疫功能抑制,19岁以下长期服用阿司匹林者。4.集体生活于养老院或其他慢*养老机构的人员。
✦重症患者:
出现以下情况之一者为重症:1.持续高热>3天;2.剧烈咳嗽,咳脓痰,血痰或胸痛;3.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;4.神智改变:反应迟钝,嗜睡,躁动,惊厥等;5.严重呕吐,腹泻,出现脱水表现;6.影像学检查有肺炎征象;7.ck,ck-mb等心肌酶等水平迅速增高;8.原有基础病明显加重。
4、限新发的中度急性缺血性卒中患者发作72小时内开始使用,支付不超过14-20天:
为了限制丁苯酞,这句备注好长。
第一、新发,所以陈旧性脑梗塞拒付。第二、中度,所以tia,腔隙性脑梗塞这些轻症,拒付。第三、发作72小时内,也就是病历描述患者发病不能超3天。第四,注意医保支付天数。
注意,重点来了,诊断卒中,必须要有影像学支持,ct或者mri,否则必然拒付。
5、限肝性脑病:
肝性脑病分为轻微型肝性脑病,肝性脑病一期、二期、三期(肝睡期)、四期(肝昏迷期)。临床常理解肝昏迷才是肝性脑病,其实不然。用药诊断要点是出院诊断为肝性脑病。
三期,四期肝性脑病在医疗发展的今天,已经相对少见,所以,如何诊断轻微型肝性脑病,肝性脑病一期,二期是重点。病历描述,体格检查,实验室检查,要支持诊断。明确诊断,医保审核通过。
6、消化道有功能患者使用时不许支付:
这条限制,意味着能口服,鼻饲等肠内营养的患者使用本药医保拒付。支付前提是病人不能口服,有禁食医嘱且通过营养筛查,启动肠外营养方案。
7、限新发的缺血性脑梗死,支付不超过14天:
第一、新发意味着陈旧性脑梗死拒付。第二、缺血性脑梗塞,大多是在神内,如果脑出血患者用了,拒付。脑出血后继发梗塞,有影像学证据支持如ct或mri,符合新发缺血性脑梗塞,可以用14天。
重点,缺血性脑梗塞的诊断必须有影像学支持,哪怕是最小的的腔隙性脑梗塞,有了影像学的支持,医保允许使用14天。限天数,不限支数,届时就看说明书允许的最大剂量是多少了。
8、限多重耐药的重症感染
这个问题上一篇其实已经说了,但有留言需要再详细解释一下:
第一、重症感染早期,在药敏实验结果未出之前,是允许经验性判断重症感染提前使用抗生素的,不然等药敏结果出来再用,耽误病情甚至危及生命,是不符合医学的初衷的。
重点:用药的同时,就要做药敏实验,等药敏结果出来后(一般3-5天),如果证实多重耐药,那可以继续使用,医保给予支付。如果不是,那就停药吧。
早期使用的药品病历里有怀疑多重耐药的描述及多重耐药的入院诊断,医保应该会支付,如果医保拒付,走申诉流程,也是可以申诉通过的。但药敏结果出来后不支持多重耐药,依然继续使用,那拒付也是必然的。
9、备注一栏标注了适应症的药品:
重点,医保审核的总纲:是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据,使用该药品所发生的费用可按规定支付。
适应症限定不是对药品法定说明书的修改,临床医生应根据病情合理用药。
10、备注一栏标注了二线用药的药品:
支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。谁家产品限二线的,现在需要的是明确自己产品适应症的一线产品是哪个,第一时间告知临床医生。
在处方时一定要先处方一次一线产品,并且病历描述一线产品效果不良或者患者不能耐受的情况,比如恶心、呕吐、腹泻过敏、严重头疼等情况,随后处方限二线的产品。这样,限二线用药的问题就符合文件规定了。
11、医保机审:
随着智能化提高,drgs的落实,医保电脑审核必定逐渐执行,也是国家管控合理用药的重要手段。现已知的是浙江省已全面执行医保机审,这也就是为何浙江省可以全省实行drgs的前提。
医保机审,面临着最严格的医保拒付,因为以前医保大多都是人工审核,还是存在很大的侥幸。机审的审核要点就是在于关键词的病历书写,出入院诊断,各种检查依据,推广一线提前做好产品的医保限制分析及规避,是稳定处方习惯的重点。
2020年临床用药主题,就是回归临床,回归合理用药。
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